【爱悦护心大讲堂】主动脉夹层术后心衰诊疗病例分析
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★专家介绍★ 王文君，大连市中心医院，主治医师。临床医学硕士学位，2017年始参与心脏大血管外科临床工作。 累计参与大连市医学研究计划项目2项，发表SCI论著2篇，核心期刊论著10余篇。
病例详情
男患，49岁
主诉
因「胸背部剧烈疼痛 8 小时」于 2022 年 7 月 15 日入住我院。
现病史
患者约 8 小时前，工作中突发胸背部疼痛，疼痛呈撕裂样，疼痛程度剧烈，持续不缓解，伴周身大汗及濒死感。无一过性意识丧失，无头晕黑朦及晕厥。就诊于辽渔医院，行主动脉 CTA 见「主动脉夹层 Stanford B 型」。
患者为求进一步治疗就诊于我院急诊。就诊期间，血压升高，最高达 200/130 mmHg。急诊医师予以镇痛、控制血压等对症治疗后，经我科医师会诊，以「主动脉夹层」为主要诊断收入院。患者近期精神可，饮食、睡眠可，大小便如常。此次急性发病食水未进。
既往史
平素身体健康状况一般，平素未规律监测血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血史，否认外伤史，否认手术史，否认磺胺类药物、链霉素、庆大霉素、青霉素、食物、头孢菌素、药物、已知食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟，偶尔饮酒。
家族史
否认家族遗传病史。
入院查体
T：36.8 ℃，P：77 次/分，R：20 次/分，BP：200/93 mmHg，神志清，查体合作，未闻及呼吸音异常，未闻及干湿啰音。心音正常，心律齐，未闻及瓣膜杂音。
辅助检查
1.主动脉 CTA（外院）：主动脉夹层 Stanford B 型
2.心电图：窦性心律
3.床旁超声：左房大，升主动脉增宽，心包未见明显积液，EF＞50%，双侧颈动脉内中膜增厚，双下肢股、腘动脉硬化。
4.实验室检查：钾 3.81 mmol/L，钠 143 mmol/L，肌酐 90 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶测定 61 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 41 U/L，总蛋白 75.4 g/L，白蛋白 45.0 g/L，肌酸激酶 123 U/L，CK-MB 质量测定 0.63 ng/mL，超敏肌钙蛋白 T 0.007 ng/mL，凝血酶原时间活动度 118%，国际标准化比率 0.93， 白细胞计数 13.80*109/L，中性粒细胞百分数 88.1%，血红蛋白 151G/L，血小板计数 7.74*109/L
入院诊断
1.主动脉夹层 B 型
2.高血压?
诊疗计划
1.绝对卧床、留陪护、记录 24 小时出入量、吸氧、心电监护
2.调控血压、控制心室率、调脂等对症治疗
3.完善相关检查
诊疗经过
2022.07.21
患者主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）指征明确，于 2022.7.21 行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术+升主动脉-左锁骨下动脉动脉转流术+升主动脉-左颈总动脉转流术+升主动脉-无名动脉转流术手术治疗。
手术过程顺利，双下肢肌力 3 级，双侧心包引流通畅，引出少许血性液。
2022.07.23
1.高敏肌钙蛋白 T：7.080 ng/mL
2.N-末端 B 型钠尿肽前体：11655 pg/mL
3.降钙素原：3.57 ng/mL
予左西孟旦 12.5 mg 抗心衰治疗，复查：
1.高敏肌钙蛋白 T：5.780 ng/mL
2.N-末端 B 型钠尿肽前体：4145 pg/mL
2022.07.24
1.高敏肌钙蛋白 T：3.130 ng/mL
2.N-末端 B 型钠尿肽前体：3580 pg/mL
3.降钙素原：9.78 ng/mL
2022.07.25
1.高敏肌钙蛋白 T：3.180 ng/mL
2.N-末端 B 型钠尿肽前体：2035 pg/mL
3.降钙素原：6.77 ng/mL
出院诊断
1.主动脉夹层 B 型
2.急性脑梗死
3.急性心肌梗死
4.胸腔积液
5.高血压病 3 级，很高危
6.肝功能不全
出院时情况
患者神清，问答合理，无发热寒战。双侧瞳孔等大，双肺呼吸音粗。心音正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢肌力 5 级。
病例总结
该患者急性胸痛，主动脉夹层发作典型。检查见主动脉夹层撕裂累及头臂血管，铆钉区域不足，予以止疼，控制血压等对症处理后，待患者病情稳定，予以头臂血管转流术联合主动脉夹层腔内隔绝术治疗。
因手术时间较长，并且患者为杂交手术，即开胸手术联合介入手术治疗，患者术后出现体液潴留状态，类似心衰表现，予以积极的控制心衰、清除液体潴留、强心利尿等对症治疗后，患者症状改善，顺利出院。
本病例急救诊疗思路梳理 患者外院CTA见主动脉夹层B型累及主动脉弓，以及主动脉弓部头臂血管分支为BC型夹层，入院后予以镇痛，控制血压等对症治疗，并依据患者情况为患者制定个体化手术方案，经过专家团队的研究讨论，决定为患者实施杂交手术治疗，术后针对患者体液潴留、NT-proBNP 升高等心衰表现予以对症处理。 讨论 主动脉夹层手术分为传统的开胸手术以及介入手术治疗，随着技术的进展，杂交手术逐渐兴起，对于部分传统开胸手术无法耐受的患者，杂交手术治疗无疑给他们带来了新的希望。 1. 临床中，无论以何种方式治疗主动脉夹层，术后截瘫都是一个不愿意见到的问题。所以，无论是手术还是介入操作，要注意保护动脉，并且如果进行支架植入，应该选择合适的支架长度，支架长度不宜过长，必要时术中可以预防性脑脊液引流，以保护脊髓，降低截瘫发生率。 2. 此类患者出现心衰的原因，可能和心肺转流，手术中低血压及血管阻断，造成了体液分布异常有关，因此，予以患者治疗时，应注意改善患者的心功能，并且尽可能的清除体液潴留。 专家解析 该患者急性胸痛，主动脉夹层发作典型。该病例的特点主要在于这是一位降主动脉夹层的患者，但是夹层累及到了头臂血管的范围，因此，传统的主动脉腔内隔绝术无法解决患者问题，需要同期进行头臂血管转流手术。 总结 主动脉夹层手术，尤其是杂交以及开胸体外循环、身体低温停循环下的主动脉夹层手术，因为受体液转流，低温血管阻断等影响，患者处于一种体液异常分布的状态，即使患者本身没有心衰，也可能会在术后早期出现心衰的表现，从而延长了机械通气时间，影响患者的康复。 随着研究的深入，越来越多的学者开始关注到患者主动脉夹层术后心衰的问题。对于需进行体外循环的患者，注意适当使用一些辅助药物清除体液潴留，改善患者的心功能，尽可能避免术后心衰的发生。
