【爱悦护心大讲堂】慢性心衰急性加重诊疗病例分析
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★专家介绍★
张行，天津市第一中心医院心内科，医学硕士，主治医师，毕业于天津医科大学，从事心血管内科临床工作5年余，在治疗冠心病、心衰、心律失常等方面积累了一定经验，发表核心期刊论文数篇。
病例详情
患者：男性，75岁。
主诉
因「间断胸闷、憋气 4 天」于 2022 年 5 月 3 日入住我院。
现病史
患者近 1 月前（2022.04.09）因间断胸闷、憋气半月余入我院治疗，症状缓解出院，4 天前休息时再次间断发作胸闷、憋气，夜间不能平卧，四肢水肿，不伴胸痛、心悸、出汗恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，无咳嗽、咳痰、发热等，无头晕、头痛、黑矇等，患者为进一步诊治，遂就诊于我院急诊，予呋塞米、新活素治疗后憋喘症状未缓解，以「冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，肾功能不全」收入我科。
既往史
患者高血压病史 40 余年，血压最高达 170/100 mmHg，曾服用代文、拜新同药物，近期血压偏低，未应用降压药物；10 余年前因腹主动脉瘤行介入治疗，5 年前患者再次因腹主动脉瘤行介入治疗，具体手术方式不详，4 年前因腹主动脉瘤行腹主动脉人工血管置换术。7 年前患左下肢栓塞，药物保守治疗。6 余年前应用阿司匹林后出现消化道出血，近期无消化道出血。右下肢骨折史 20 余年，否认糖尿病、脑血管病、哮喘、青光眼病史，否认传染病史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。
个人史
患者无吸烟史，饮酒 10 年，戒酒 30 年，无冶游史。
家族史
否认家族性遗传病、传染病或类似病史。
入院查体
T：36.5 ℃，P：78 次/分，R：17 次/分，BP：95/66 mmHg，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤巩膜无黄染，未见出血点及皮疹，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。心律齐，心音低钝，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音 3 / 6 级，未闻及心包摩擦音。腹平，触诊软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢重度水肿，病理征未引出，四肢肌力 5 级。
辅助检查
1. 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞；
2. 血常规：白细胞 4.08*109/L，血红蛋白 86.00 g/L，血小板 104*109/L，中性粒细胞数 2.50*109/L，中性粒细胞百分比 61.4%；
3. NT-proBNP＞35000 pg/mL；
4. 血生化：钾 3.96 mmol/L，尿素 14.95 mmol/L，肌酐 130 μmol/L，尿酸 556.7 μmoI/L，白蛋白 31.6 g/L；
5. 心肌酶：高敏肌钙蛋白I 161.2 pg/mL，CK-MB 1.30 ng/mL，CK 12.10 U/L。
入院诊断
1. 慢性心力衰竭急性加重 心功能Ⅳ级（NYHA 分级）
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死
3. 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 二尖瓣狭窄伴关闭不全 三尖瓣关闭不全
4. 高血压病 2 级（很高危）
5. 肾功能不全
6. 高脂血症
7. 胸腔积液
8. 脂肪肝
9. 肾囊肿
10. 前列腺增生伴钙化
诊疗经过
复查心肌酶：CK-MB 1.50 ng/mL，高敏肌钙蛋白I 133.90 pg/mL，CK 11.9 U/L。
心脏超声示：LVEF 26%，全心增大，左心功能减低（重度），主动脉瓣钙化、狭窄（中-重度）、返流（轻度），二、三尖瓣、肺动脉返流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），左室壁增厚，主动脉窦增宽，主动脉硬化，心包积液（少量）。
患者双侧大量胸腔积液，行局麻下胸腔穿刺引流术，每日两侧规律引流清亮液体 1000 mL，胸闷、气短症状较前好转。
患者入院后予吲哚布芬+泰嘉抗血小板聚集、呋塞米利尿、立普妥降脂稳定斑块、新活素改善心功能、乙酰半胱氨酸片化痰、阿斯美改善喘息等对症治疗。
2022-05-15
血常规：白细胞 6.08*109/L，血红蛋白 105 g/L，血小板 91*109/L，中性粒细胞百分比 65.10%，中性粒细胞数 3.96*109/L。
血生化：钾 4.43 mmol/L，二氧化碳 24.9 mmol/L，尿素 12.75 mmol/L，肌酐 159 μmol/L，尿酸 576.6 μmoI/L，白蛋白 35.8 g/L。
2022-05-19
血常规：白细胞 4.85*109/L，血红蛋白 100 g/L，血小板 90*109/L，中性粒细胞百分比 63.40%，中性粒细胞数 3.07*109/L。
血生化：钾 3.9 mmol/L，二氧化碳 34.0 mmol/L，尿素 11.25 mmol/L，肌酐 195 μmoI/L，尿酸 497.8 μmoI/L，白蛋白 31.4 g/L。
2022-05-18
患者经治疗胸闷喘憋症状稍减轻，但不能完全缓解，仍存在夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸；监测心律为窦性心律，心率偏快，波动于90次/分左右，但血压偏低，波动于100/50mmHg左右。予加用托伐普坦联合呋塞米强化利尿治疗；予加用倍他乐克缓释片11.875mg控制心率、改善心室重构治疗，同时联合伊伐布雷定控制心率治疗；加用左西孟旦强心治疗。经治疗患者胸闷喘憋症状明显减轻，可高枕卧位睡眠。
2022-05-24
冠脉造影术
1. 左主干末段狭窄 95%；
2. 前降支弥漫病变，狭窄 50%~80%，全程钙化影；
3. 回旋支近-远段弥漫病变，狭窄 50%~95%，可见钙化影；
4. 右冠脉近段闭塞。
术中尝试开通右冠，未成功，返回病房，继续予抗血小板、降脂稳斑、利尿、改善心功能等治疗。
2022-05-27
血常规：白细胞 5.47*109/L，血红蛋白 100 g/L，血小板 117*109/L，中性粒细胞百分比 69%，中性粒细胞数 3.77*109/L。
血生化：钾 3.93 mmol/L，二氧化碳 29.8mmol/L，肌酐 145 μmoI/L，白蛋白 30.1 g/L。
患者目前未诉特殊不适，病情相对平稳，准予今日出院。
出院诊断
1. 慢性心力衰竭急性加重 心功能 Ⅲ 级（NYHA 分级）
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死
3. 心脏瓣膜病 主动脉瓣中-重度狭窄伴轻度关闭不全 二尖瓣轻度关闭不全 三尖瓣轻度关闭不全
4. 高血压病 2 级（很高危）
5. 肾功能不全
6. 高脂血症
7. 胸腔积液
8. 脂肪肝
9. 肾囊肿
10. 前列腺增生伴钙化
11. 肺动脉高压（轻-中度）
12. 腹主动脉瘤 腹主动脉人工血管置换术后
13. 低蛋白血症
14. 轻度贫血
出院时情况
神清，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿啰音，心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心界偏大，心音低钝，律齐，主动脉瓣区可闻及 3 / 6 级收缩期喷射样杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧下肢水肿较前好转。
出院医嘱
吲哚布芬片 0.2 g BID
泰嘉 75 mg QD
托拉塞米片 20 mg BID
螺内酯 20 mg BID
托伐普坦片 15mg（备用）
倍他乐克缓释片 11.875mg QD
盐酸伊伐布雷定片 5 mg BID
乙酰半胱氨酸片 0.6 g BID
孟鲁司特钠片 10 mg QN
立普妥 20 mg QN
尿毒清 5g TID
雷贝拉唑片 10 mg QD
病例总结
该患者为老年男性，基础疾病较多，因再次「间断胸闷、憋气」入院， 主要诊断「慢性心力衰竭急性加重」，入院后不断调整利尿治疗方案，同时予积极改善心功能、平喘等治疗，患者胸闷喘憋症状稍减轻，但不能完全缓解，予加用左西孟旦强心及强化利尿、控制心率等治疗，患者胸闷喘憋症状逐渐好转；后行冠脉造影检查示冠脉血管严重病变，尝试行PCI术治疗失败，建议患者可考虑行心脏移植、CRT等治疗，患者拒绝；症状缓解后出院。但患者冠脉血管病变严重、心功能极差，预后欠佳，仍可能反复住院。
本病例急救诊疗思路梳理
1. 患者「慢性心力衰竭急性加重」诊断明确，出现胸闷、憋喘，急诊予以呋塞米+新活素治疗，症状未好转；
2. 患者入我科后，予吲哚布芬+泰嘉抗血小板聚集、呋塞米利尿、立普妥降脂稳定斑块、新活素改善心功能、乙酰半胱氨酸片化痰、阿斯美改善喘息等对症治疗，患者胸闷喘憋症状稍减轻，但不能完全缓解。
3. 患者住院第 15 天（2022.05.18），再发胸闷喘憋，伴夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，监护示心率波动于90次/分左右,予加用托伐普坦联合呋塞米强化利尿、盐酸伊伐布雷定片+倍他洛克降低心室率、左西孟旦强心治疗，经治疗患者胸闷喘憋症状明显好转。
讨论
1. 该患者慢性心衰急性加重的原因是什么？
该患者冠脉血管严重病变，同时合并主动脉瓣狭窄，本次入院前因利尿剂使用不足，致使容量负荷增多，导致慢性心衰急性加重。
2. 慢性心衰急性加重时，该如何调整用药？
心衰逐渐失代偿的患者以利尿为主，如出现外周低灌注，可使用正性肌力药和血管收缩药；突发急性肺水肿者，血压一般正常或升高，应在利尿基础上使用血管扩张药，心源性休克患者则需要正性肌力药和血管收缩药， 必要时应用器械辅助装置。
3. 慢性心衰患者病情加重时，为什么选用左西孟旦治疗？
左西孟旦是钙离子增敏剂，通过结合于心肌细胞上的cTnC亚基，促进Ca2+与cTn结合，发 挥促进心肌细胞收缩的作用，改善心衰患者的血流动力学指标，缓解症状，改善心排量，改善组织器官的低灌注。治疗剂量时不影响细胞内 Ca2+浓度，在增强心肌收缩力的同时，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统。左西孟旦不引起因钙超载导致的恶性心律失常、不增加死亡率。左西孟旦还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者。
专家解析
专家对此病例的看法，相关治疗方案的建议等
该患者因心衰反复多次入院，本次再次因慢性心衰急性加重入院，入院后经积极利尿、扩冠、强心等治疗后，心衰症状逐渐缓解，行冠脉造影提示冠脉血管严重病变，最终行药物保守治疗，考虑患者长期预后不佳，可能会因心衰加重反复住院治疗。如病人接受，可考虑行心脏移植或CRT等治疗。药物治疗方面，应严密监测血压，如病情允许可尝试加用诺欣妥、SGLT-2、维立西呱等药物改善心衰长期预后。
总结
该患者基础疾病多，心功能极差，本次虽经积极治疗，症状好转后出院，但考虑预后不佳，仍可能因心衰反复加重、发作入院。
