【爱悦护心大讲堂】冠状动脉旁路移植术后诊疗病例分析
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★专家介绍★
李晓伟，山西省心血管病医院 主治医师，临床医学硕士学位，2019年始参与心脏外科临床工作。
病例详情
患者：男性，59岁。
主诉
因「间断性胸憋 6 年余，加重 5 天」于 2022 年 10 月 09 日入住我院。
现病史
患者于 2016 年 3 月活动后出现胸憋闷，伴心悸、气短，不伴头晕、恶心，无反酸、烧心等表现，休息 5～10 分钟可缓解，未诊治；期间仍间断出现胸憋闷，余症状同前，多于劳累、活动后发作，休息后可缓解，未进一步诊治。2022 年 10 月 4 日 14 时休息时出现胸憋痛，伴心悸、气短、乏力、大汗，伴肩背部放射痛，伴恶心，不伴呕吐，症状持续不缓解，就诊于外院急诊科，行心电图及相关化验后诊断为「冠状动脉性心脏病；急性 ST 段抬高型心肌梗死；心功能 Ⅳ 级；心源性休克」，急诊行冠脉造影提示：左主干+冠脉三支严重病变，于右冠脉行 PTCA 术后转入 CCU 治疗，建议转上级医院行手术治疗。今为求手术治疗就诊于我院，以「冠心病」收入我科。
患者自发病来，精神、食欲、睡眠可，大小便可，近期体重无明显减低。
既往史
既往高血压病史 2 年余，血压最高至 180/100 mmHg，近期口服苯磺酸左氨氯地平片，2.5 mg/次，1 次/天降压治疗，未规律监测血压。2 年前因左侧肢体乏力就诊于当地医院，诊断急性脑梗死，予以对症治疗好转，现仍左侧肢体乏力。否认糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物过敏史，对去痛片过敏。否认输血史，否认手术及外伤史。
个人史
吸烟史30余年，30支/天，戒烟4年，偶尔饮酒。
家族史
否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤史。
入院查体
T：36.7 ℃，P：80 次/分，R：19 次/分，BP：123/64 mmHg，神志清楚，正常面容，查体合作。双侧颈静脉未见充盈及怒张，双侧颈动脉未见异常搏动；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及肿大；双下肢无水肿。
辅助检查
心电图：窦性心律，心率 80 次/分，陈旧性下壁心肌梗死。
心脏彩超：LA 38 mm（左右径 × 上下径 36 × 48 mm），LVIDd 49 mm，EF 53%，FS 28%；提示左房增大，左室壁节段性运动异常，二尖瓣关闭不全（中度），左室收缩功能尚可、舒张功能减低，心包积液（少量）。
入院诊断
1. 冠状动脉性心脏病
2. 急性 ST 段抬高型
3. 陈旧性下壁心肌梗死
4. 心功能 Ⅱ 级（Killip 分级）
5. 高血压病 3 级（极高危）
诊疗经过
入院后完善相关检查，予以低分子肝素抗凝、普伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯片扩血管、琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌氧耗等治疗。
2022-10-26
全麻下行冠状动脉旁路移植术，术后予以呼吸机辅助呼吸，予以盐酸多巴胺、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，硝酸甘油扩血管，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,普伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯片扩血管、琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌氧耗等治疗。
2022-10-29
患者出现呼吸加快，血氧饱和度下降，双下肺可闻及湿罗音，予盐酸哌替啶注射液镇痛、左西孟旦注射液强心、地高辛注射液强心、呋塞米利尿、复方氨基酸注射液补充营养等对症处理。
2022-11-09
患者于今日出院。出院时，一般情况可，无不适主诉。查体：体温 36.5 °C，脉搏 68 次/分，呼吸 19 次/分，血压 128/70 mmHg；四肢末梢皮温暖，胸部切口愈合佳，局部无渗血渗液，已拆线；听诊双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音；律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部未及明显异常；双下肢无水肿。
出院诊断
1. 冠状动脉性心脏病
2. 急性 ST 段抬高型心肌梗死
3. 心功能 Ⅱ 级（Killip 分级）
4. 高血压病 3 级（极高危）
5. 心脏瓣膜病
6. 二尖瓣关闭不全（轻-中度）
7. 三尖瓣关闭不全（轻度）
8. 腔隙性脑梗死
9. 左侧上颌窦炎
10. 双侧颈动脉硬化
11. 左侧颈总动脉局部狭窄
12. 双侧锁骨下动脉硬化
13. 脂肪肝
14. 高胆红素血症
病例总结
患者因「间断性胸憋 6 年余，加重 5 天」入院，入院后予完善相关检查，急性心肌梗死、冠脉三支病变合并心脏瓣膜病、高血压病，心功能差，完善术前相关检查，行冠状动脉旁路移植术。
患者冠脉三支严重病变，急性心肌梗死，心功能差，术后积极予以维持血流动力学平稳，术后出现呼吸加快，血氧饱和度下降，双下肺可闻及湿罗音等心衰表现，予以左西孟旦强心、螺内酯、呋塞米利尿等治疗后好转出院。
本病例急救诊疗思路梳理
1.患者入我科后，予以低分子肝素抗凝、普伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯片扩血管、琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌氧耗等治疗。
2. 2022年10月26号，行冠状动脉旁路移植术，帮助心脏血运重建，术后予以予以盐酸多巴胺、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定，硝酸甘油扩血管，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板,普伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯片扩血管、琥珀酸美托洛尔缓释片降低心肌氧耗等治疗。
3. 2022年10月29号，患者出现呼吸加快，血氧饱和度下降，双下肺可闻及湿罗音，予盐酸哌替啶注射液镇痛、左西孟旦注射液强心、地高辛注射液强心、盐酸多巴胺注射液扩血管、呋塞米利尿、复方氨基酸注射液补充营养等对症处理。
讨论
1. 该患者在冠状动脉旁路移植术后出现了怎样的病情变化？
患者在冠状动脉旁路移植术后的围手术期突发呼吸加快，血氧饱和度下降，双下肺可闻及湿罗音，考虑术后急性心力衰竭，予以左西孟旦强心、利尿治疗后明显好转。
2. 在对该患者冠状动脉旁路移植术后的管理中，为什么选用左西孟旦治疗？
冠状动脉旁路移植术后心力衰竭患者使用左西孟旦，可有效降低肌钙蛋白 I 和 N 末端 B 型利钠肽，迅速改善血流动力学状态，提高左室射血分数，在于增加心肌收缩力的同时，不仅不增加心肌氧耗，还能改善心肌代谢，临床证实有效。
3. 地高辛和左西孟旦二者之间有何区别？
地高辛能够选择性的与心肌细胞钠钾ATP酶结合，而抑制酶的活性，能够使心肌细胞内钙离子浓度增高，激动心肌收缩蛋白，从而增加心肌收缩力，因此具有正性肌力作用。左西孟旦具有强心、扩张血管和心肌保护作用。传统的正性肌力药物在缺血代偿方面增加细胞能量需求和心肌耗氧，并可能产生心动过速或心律失常等不良反应，而左西孟旦通过钙离子增敏机制发挥作用，不会产生同种程度的不良反应，而且在缺血状态下可能具有一定程度的抗休克效应，使其在急性心衰应用中较传统正性肌力药物更具优势。
专家解析
冠状动脉旁路移植术后，围手术期易发生急性心力衰竭，在需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭的短期治疗中左西孟旦优势明显。通过其正性肌力作用、血管扩张作用、心肌保护作用可明显急性心力衰竭，更重要的是左西孟旦不增快心率，不显著增加心肌耗氧；可扩张体循环、肺循环、冠状动脉及肾入球小动脉，对围手术期急性心力衰竭效果明显。
总结
左西孟旦作为一种新型钙离子增敏剂，通过与肌钙蛋白 C 结合增加收缩蛋白对Ca2＋的敏感性，从而增强心肌收缩。研究表明，使用左西孟旦后可明显增加心肌收缩力，降低肺毛楔压，而不增加心肌耗氧量，不引起心律失常的增加，无负性舒张作用。同时左西孟旦还有开放平滑肌钾通道，扩张冠状动脉，促进 NO 合成，改善心肌供血的作用。左西孟旦临床应用的最大优势在于增加心肌收缩力的同时，不仅不增加心肌氧耗，还能改善心肌代谢，在缺血性心肌病导致的急性心力衰竭治疗中应用港力巨大。重症冠状动脉旁路移植术后心力衰竭患者使用左西孟旦，可有效降低肌钙蛋白 I 和 N 末端 B 型利钠肽，迅速改善血流动力学状态，提高左室射血分数，明显改善急性心力衰竭。
