【爱悦护心大讲堂】慢性心衰急性加重诊疗病例分析
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★专家介绍★
张洪生，济宁医学院附属医院心衰病房副主任医师，硕士研究生。
山东医师学会心律失常专业委员会委员
山东心功能研究会肺血管与右心疾病专业委员会委员
山东省中西医结合学会高血压病专业委员会委员
常年从事心内科慢性病及急危重症的诊治抢救工作。
病例详情
患者：男性，76岁。
主诉
因「发作性心前区不适 15 年，胸闷、憋喘 2 年，加重 4 天」于 2022 年 05 月 06 日入住我院。
现病史
患者15年前无明显诱因出现心前区不适，性质难描述，伴心悸，无胸痛、胸闷、憋喘等不适，2016-08-29 在我院心内科住院，查冠脉 CTA 中重度狭窄，诊断「冠心病、不稳定性心绞痛」，给予药物保守治疗后病情好转。患者自上次出院后未再服药治疗。2019-08-03 患者因胸痛，伴肩背部疼痛、大汗，就诊于当地医院，诊断「急性心肌梗死」，2019-08-28 于我院行冠脉造影术，术中见 LM（-），LAD 近中段弥漫明显，弥漫狭窄 60%～70%，LCX 近段狭窄 80%，RCA 粗大，中段狭窄 60%，远段狭窄 70%，给予抗血小板、调脂稳定斑块、抗心肌缺血、改善心功能等治疗后好转出院。院外规律服用药物，症状控制可。1年前开始患者出现胸闷、憋喘，常于活动时出现，平走 200～300 m便出现上诉不适，症状逐渐加重，活动耐量逐渐下降，夜间不能平卧，喜高枕卧位，有夜间阵发性呼吸困难，时有咳嗽、咳白痰，伴腹胀、纳差、双下肢水肿，于我院住院治疗，行心脏彩超示：全心扩大，EF 36%，给予药物治疗后好转出院。院外继续药物治疗，症状控制可。2020年因心悸不适就诊我院心脏急诊科，床旁心脏超声：左室射血分数 28%，左心（左房收缩期前后径 46 mm，室间隔厚度 7 mm，左室舒张期前后径 62 mm）、右房大（右房收缩期左右径 42 mm）节段性室壁运动异常，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），左室收缩功能降低，肺动脉高压（轻度），心电图检查提示心房颤动，给予改善心肾功能治疗后好转出院，院外继续强化药物治疗。2021-12-20 因憋喘加重再次住院，心脏彩超检查全心扩大、左心功能减低、二尖瓣反流（中量）、三尖瓣反流（大量）、肺动脉高压、EF 38%。下肢静脉彩超提示左侧小腿局部肌间静脉血栓形成、左侧小腿局部浅静脉血栓形成。经治疗病情平稳，好转出院，出院诊断：缺血性心肌病、陈旧性心肌梗死、心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）、心律失常、心房颤动、慢性肾衰竭（失代偿期）、陈旧性脑梗死、下肢静脉曲张；后因「发作性心前区不适 15 年，胸闷、憋喘 2 年，加重半月」于 2022-04-16 入院，完善心脏彩超检查提示为：全心扩大 心功能减低 三尖瓣反流（大量） 二尖瓣反流（中-大量） 主动脉瓣反流（少量） 肺动脉瓣反流（少量） 肺动脉高压（轻度），LVEF24％；经给予左西孟旦强心，重组人脑力钠肽扩张血管，呋塞米、托拉塞米利尿等治疗好转出院；出院后患者服用利伐沙班、呋塞米、托伐普坦等治疗；
患者 4 天前无明显诱因下出现胸闷、憋喘加重，体力活动明显下降，伴有腹胀不适，夜间阵发性呼吸困难，需端坐位后好转，伴双下肢水肿加重，时有咳嗽、咳痰，门诊以「缺血性心肌病」收入我科。
既往史
既往心房颤动、慢性肾衰竭（失代偿期）、陈旧性脑梗死、左下肢静脉血栓形成、下肢静脉曲张（术后）、前列腺增生。无手术史，无药物及食物过敏史，无外伤史等。
个人史
无吸烟史、饮酒史。
家族史
父母已故，具体不详。无家族性遗传病、传染病史，无类似病史。
入院查体
T：36.5 ℃，P：78 次/分，R：20 次/分，BP：93/64 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律不齐，HR95次/分，可闻及早搏，心音低钝，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏剑下 5 cm，双下肢重度水肿。
辅助检查
1. 心电图（2022-05-06，本院）：窦性心律、ST-T 改变。
2. 心脏彩超（2022-04-16，本院）：全心扩大、心功能减低、三尖瓣反流（大量）、二尖瓣反流（中-大量）、主动脉瓣反流（少量）、肺动脉瓣反流（少量）、肺动脉高压（轻度）。
3. 胸部 CT（2022-04-16，本院）：多浆膜腔积液，双侧胸腔积液（右侧较前略减少、左侧较前略增多），心包少量积液，腹腔积液（较前增多）；双肺支气管炎、局限性肺气肿，双肺散在炎症、局部合并肺水肿可能，较前增多；右肺上下叶微小结节；气管内絮状低密度，分泌物可能；纵隔内多发略大/小淋巴结；心脏增大，冠状动脉及主动脉管壁钙化；胸腹壁皮下水肿。
4. 血气分析（2022-05-06，本院）：碳酸氢盐 24.3 mmol/L，血压酸碱度 7.45，二氧化碳分压 35 mmHg，氧分压 72 mmHg，剩余碱 0.4 mmol/L。
入院诊断
1. 缺血性心肌病
陈旧性心肌梗死
心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）
2. 支气管肺炎
3. 心律失常
心房颤动
4. 慢性肾衰竭（失代偿期）
5. 陈旧性脑梗死
6. 左下肢静脉血栓形成
7. 下肢静脉曲张（术后）
8. 慢性心力衰竭急性加重
诊疗经过
入院后完善相关检查，予利伐沙班抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，呋塞米注射液、螺内酯片、托拉塞米、托伐普坦利尿减轻心脏负荷，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率降低心肌耗氧，沙库巴曲缬沙坦钠片抑制心肌重塑，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜，达格列净改善心衰患者预后，以及对症支持治疗。
2022-05-07
患者反复住院，为终末期心衰患者，常规药物治疗不佳，心衰症状再发，BNP 明显升高，5264pg/ml，予以重组人脑钠肽联合泵入改善心功能治疗，左西孟旦泵入强心治疗，改善心衰症状及预后。
2022-05-08
1. 心肌损伤标记物：肌红蛋白 77.40 ng/mL，高敏肌钙蛋白 I 0.0385 ng/mL，B 型钠尿肽测定 5246 pg/mL；
2. D-二聚体：12.13 mg/L；
3. 血常规：白细胞 6.00*109/L，红细胞 2.89*1012/L，血红蛋白 93 g/L，红细胞压积 28.5%，血小板 181*109/L，中性粒细胞百分比 73.80%，C 反应蛋白 23.70 mg/L，降钙素原 0.508 ng/mL。
4. 其他：丙氨酸氨基转移酶 255.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 144 U/L，总胆红素 51.7 μmol/L，直接胆红素 31.0 μmol/L，乳酸脱氢酶 252 U/L，肌酐（酶法）288.8 μmol/L，尿素 29.30 mmol/L，尿酸 1062 μmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 0.70 mmol/L，前白蛋白 115 mg/L，β2微球蛋白 7.94 mg/L，钠 149 mmol/L，碳酸氢盐 32.2 mmol/L
患者缺血性心肌病诊断明确，目前心衰合并肾衰，存在肝脏损害，病情重，予停用瑞舒伐他汀钙片，加用谷胱甘肽进行保肝治疗，加用左卡尼汀静推改善心肾功能；患者凝血功能异常，停用利伐沙班片；患者多器官功能不全，予加用泮托拉唑抑酸护胃防止应激性溃疡，加用莫沙比利片促进胃肠蠕动；结合患者检查，考虑合并支气管肺炎，予加用头孢曲松进行抗感染治疗，防止感染加重心衰；患者尿酸明显升高，予加用苯溴马隆片促进尿酸排泄；患者小便不畅，予非那雄胺片治疗前列腺增生。
2022-05-10
患者房颤心率，偶有心慌，予琥珀酸美托洛尔缓释片、地高辛强心，控制心率治疗。
2022-05-12
痰培养：烟曲霉菌 +；
胸部 CT：双肺炎症，肺结节，肺气肿；
实验室检查：钾 5.10 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 98.7 U/L，白蛋白 39.8 g/L，直接胆红素 18.1 μmol/L，γ-谷氨酸氨基转移酶 65 U/L，肌酐（酶法） 219.2 μmol/L，尿素 26.40 mmol/L，尿酸 692 μmol/L，β2微球蛋白 8.84 mg/L，红细胞 3.10*1012/L，血红蛋白 97 g/L，血小板 214*109/L
予加用利伐沙班抗凝治疗，经治疗目前病情可，考虑明日出院。
2022-05-13
患者症状好转，予以出院。出院时，饮食睡眠尚可，小便频繁，大便未解。下床活动后无胸闷、憋喘，无胸痛及肩背部放射痛，夜间可平卧，查体：BP 95/61 mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏剑下 5 cm，双下肢无水肿。
出院诊断
1. 缺血性心肌病
心功能 Ⅳ 级（NYHA 分级）
2. 支气管肺炎
3. 慢性肾衰竭（失代偿期）
4. 阵发性心房颤动
5. 心律失常
6. 陈旧性脑梗死
7. 左下肢静脉血栓形成
8. 下肢静脉曲张（术后）
9. 慢性心力衰竭急性加重
10. 肺结节
11. 肺气肿
出院诊断
利伐沙班片 10 mg
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg
地高辛片 0.25mg
呋塞米片 20mg
托拉塞米片 10mg
螺内酯片 20mg
氯化钾缓释片 0.5g
达格列净片 10mg
泮托拉唑钠肠溶片 40mg
枸橼酸莫沙必利片 5mg
非那雄胺 5mg
苯溴马隆片 50mg
水飞蓟宾葡甲胺片 50mg
病例总结
患者因「发作性心前区不适 15 年，胸闷、憋喘 2 年，加重 4 天」入院，年龄较高，基础病变较多，反复多次住院，常规治疗效果欠佳；既往心脏彩超提示为射血分数24％，且合并二尖瓣、三尖瓣中大量反流，属于顽固性终末期心力衰竭；药物选择上，给予左西孟旦强心，联合重组人脑力钠肽扩张血管减轻心脏负荷、协同利尿，并给予托伐普坦联合呋塞米利尿；在应用左西孟旦后继续给予小剂量多巴胺，扩张肾动脉，改善利尿效果；最后治疗效果好，体重下降5kg，双下肢无水肿。
本病例急救诊疗思路梳理
1. 患者入我科后，予利伐沙班抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂稳定斑块，呋塞米注射液、螺内酯片、托拉塞米、托伐普坦利尿减轻心脏负荷，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率降低心肌耗氧，沙库巴曲缬沙坦钠片抑制心肌重塑，门冬氨酸钾镁稳定心肌细胞膜，达格列净改善心衰患者预后，以及对症支持治疗。
2. 考虑患者为终末期心衰，常规药物治疗不佳，心衰症状反复，故予以重组人脑钠肽联合泵入改善心功能治疗，左西孟旦泵入强心治疗，改善心衰症状及预后。
3. 患者缺血性心肌病诊断明确，目前心衰合并肾衰，存在肝脏损害，病情重，予停用瑞舒伐他汀钙片，加用谷胱甘肽进行保肝治疗，加用左卡尼汀静推改善心肾功能。
4. 结合患者检查，考虑合并支气管肺炎，予加用头孢曲松进行抗感染治疗，防止感染加重心衰。
讨论
1. 针对终末期心衰患者，该如何进行治疗和管理？
终末期心力衰竭属于心功能D期；是一种复杂的临床综合征，发病率、死亡率和治疗费用高，其特点是症状和体征的迅速恶化，严重影响患者的生活质量，临床上常以改善症状、扩张血管和提升心肌收缩力为治疗原则的药物治疗方案，为提高患者临床获益，通常采用联合用药方案。大多数终末期心力衰竭的患者，症状顽固，血压低，心率不稳，同时多伴有肾功能不全、肝功能不全等多脏器衰竭的表现；治疗上，目前临床可选择的强心药物有：多巴胺、米力农、左西孟旦等；血管扩张药，根据患者血压情况，若能耐受，首选应用重组人脑利钠肽，具有多重改善心力衰竭的作用；若有低血压的表现，则血管扩张药受限；终末期心力衰竭患者，多伴有水钠潴留，需要应用利尿剂，利尿剂目前常用的有：呋塞米、托拉塞米、托伐普坦等；根据患者对于利尿剂的反应，调整相关的剂量。对于终末期心力衰竭的管理，重点是液体管理、心率、血压的管理。
2. 该患者慢性心衰急性加重时，为什么选用左西孟旦治疗？
慢性心力衰竭急性加重时，患者有充血性心力衰竭的表现，为胸闷、憋喘、不能平卧；大多数患者为射血分数降低的心力衰竭；左西孟旦具有选择性收缩期钙离子增敏作用，不增快心率，不显著增加心肌耗氧，同时具有扩张体循环、肺循环、冠脉及肾小球入球小动脉的作用，半衰期长，能更好的作用于慢性心衰急性加重的患者。
专家解析
该患者符合终末期心力衰竭的诊断，病史详尽，药物治疗效果欠佳；患者行冠脉造影检查，无需支架植入术以改善心肌供血；对于此类心力衰竭，患者QRS不宽，无CRT植入的指征；患者射血分数小于35%，有ICD植入的I级预防指征；患者检查结果，可考虑植入CCM，可考虑左室辅助装置等；若单纯药物治疗，由于患者血压低，应用沙库巴曲缬沙坦受限，但是，仍需要尽可能的应用新四联药物，调整沙库巴曲缬沙坦、Beta受体阻滞剂的剂量，同时平素需要注意液体入量，调整利尿剂的剂量，最好是让患者掌握调整剂量的原则。
总结
该病历是非常好的心衰病历，病史详尽，治疗规范；患者为终末期心力衰竭，结合中国的国情，应用CCM、左室辅助装置等器械治疗的可能性小，就是充分考验医师的药物治疗能力及患者教育能力。下一步需要更细化的管理，包括出入量、心率、血压、日常活动等；同时让患者更细心的关注自己每日的血压、心率、入量等。心衰需要医师、患者协同配合，才能达到更好的效果。
