【爱悦护心大讲堂】急性心衰患者诊疗病例分析
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★专家介绍★ 徐凤，女，汉族，中共党员，硕士研究生学历，毕业于安徽医科大学临床医学（心血管病学）专业，主治医师，从事急诊危重症临床诊疗工作9年余，对急危重症的工作内容和流程都非常熟悉，有着丰富的急诊、危重症患者的临床诊断和治疗经验，擅长急性中毒、心脑血管危重病、呼吸系统、消化系统等内科系统急慢性疾病等的诊疗。
病例详情
患者：女性，66岁。
主诉
因「胸闷 10 天余」于 2022 年 08 月 05 日入住我院。
现病史
患者 10 余天前无明显诱因下出现胸闷，伴有呼吸困难，胸闷呈持续性，自诉与活动饮食无明显相关性，就诊外院完善心电图检查示：急性高侧壁广泛前壁心肌梗死，胸部 CT 检查示：轻度肺水肿表现；心影增大，心包少量积液；双侧胸腔少量积液；甲状腺右叶混杂密度影。为求进一步诊治遂至我院就诊，急诊以「急性心肌梗死、急性心力衰竭、肺水肿」收治入院。
病程中患者饮食、睡眠差，端坐呼吸，二便正常，近期体重无明显减低。
既往史
既往有高血压、脑梗死、胆囊切除术病史。
个人史
患者吸烟30余年，平均10支/天。无饮酒嗜好
家族史
无家族遗传疾病病史。
入院查体
T：36.0 ℃，P：85 次/分，R：20 次/分，BP：146/100 mmHg，神志清楚，精神萎靡，全身皮肤及黏膜未见黄染。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿，病理征阴性。
辅助检查
实验室检查：cTnI 0.83 ng/mg，CK-MB＜2.5 ng/mL，Myo＜30.0 ng/mL，BNP 6570 pg/mL，D - 二聚体2.44 mg/L。
心电图：前壁异常 Q 波伴 ST 段损伤型改变，下壁异常 Q 波。
入院诊断
1. 急性冠脉综合征
2. 急性心力衰竭
3. 高血压病 3 级（极高危）
4. 脑梗死个人史
5. 胆囊切除术后
诊疗经过
2022-08-21
NT-proBNP：8345 pg/mL。
患者出现心慌胸闷，呼吸急促及端坐呼吸，听诊双肺部闻及明显湿啰音，予以左西孟旦注射液抗心衰，改善心功能。
2022-08-25
复查 NT-proBNP：4575 pg/mL。
出院诊断
1. 前壁下壁急性 ST 段抬高型心肌梗死
2. Killip Ⅳ 级
3. 急性心力衰竭
4. 急性肺水肿
5. 尖端扭转型室性心动过速
6. 心室颤动
7. 室性心动过速
8. 电除颤史
9. 前壁左心室室壁瘤
10. 缺血性心肌病
11. 双侧胸腔积液
12. 高血压 3 级（很高危）
13. 肺动脉高压
14. 升主动脉粥样硬化
15. 肝功能不全
16. 肾功能不全
17. 高尿酸血症
18. 脑梗死个人史
病例总结
患者因「胸闷 10 天余」入院，入院后予完善相关检查，诊断“1. 前壁下壁急性 ST 段抬高型心肌梗死2. Killip Ⅳ 级3. 急性心力衰竭4. 急性肺水肿5. 缺血性心肌病”等危急重症，该患者心肺功能状态差，存在急性心梗、急性心衰表现，入院后予无创呼吸机辅助呼吸、利尿、抗血小板聚集、调脂稳斑、积极抗心衰等处理，治疗期间患者出现室颤，予电除颤及抗心律失常后维持窦性心律，于2022.8.31各项指标逐渐好转出院。
本病例急救诊疗思路梳理 1. 患者入我科后，予无创呼吸机辅助呼吸、利尿、抗血小板聚集、调脂稳斑、积极抗心衰等对症治疗。 2.2022 年 08 月 21 号，患者出现心慌胸闷，呼吸急促及端坐呼吸，听诊双肺部闻及明显湿啰音，予左西孟旦等改善心功能治疗，患者心衰症状逐渐改善，NT-proBNP明显好转，治疗效果明显。 讨论 1.该患者心功能 Killip Ⅳ 级，该如何进行治疗和管理？ 对于该患者病情较复杂，需要选择更安全有效的药物，控制症状，予以控制强心，利尿，抗心律失常治疗，左西孟旦作为正性肌力药物，钙增敏剂，不增加心肌氧耗，不易诱发心律失常，是我们的治疗的首选药物。 2. 在针对该患者急性心衰的治疗中，为什么选用左西孟旦注射液？ 患者NT-proBNP：8345 pg/mL，同时发生过室颤，心动过速，而左西孟旦作为正性肌力药物，钙增敏剂，左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。左西孟旦增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2+浓度，不引起因细胞内Ca2+超载导致的心律失常，不需要增加细胞内Ca2+转运能，不引起心肌耗氧量增加和交感神经激活。对于该患者来说，使用更安全有效。 总结 左西孟旦作为正性肌力药物，是钙增敏剂，同时具有强心，扩血管，心机保护三重作用机制，半衰期长达75-80小时，不增加心肌耗氧，不易诱发恶性心律失常，安全性好，在临床上治疗心衰是首选用药。
