【爱悦护心大讲堂】急性心力衰竭诊疗病例分析
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★专家介绍★ 葛振嵘，科室：CCU，职称：副主任医师 2002本科毕业于石河子大学医院临床医学系，2007硕士研究生毕业于新疆医科大学临床医学系心血管专业，现在是新疆医科大学在职博士生，专业心血管重症，2019年参加国家西学中骨干医师培训，脱产学习三年。2007年开始在自治区中医医院CCU工作至今。擅长心血管病急危重症的诊治。
病例详情
患者：女性，83岁。
主诉
因「胸闷气短间作 20 余年，加重 1 周」于 2022 年 04 月 10 日入住我院。
现病史
患者自诉 20 余年前无明显诱因感胸闷，心前区疼痛，于外院就诊诊断为「冠状动脉性心脏病」，具体治疗不详，此后多次于我院住院治疗，出院后长期口服氨氯地平片、厄贝沙坦片，未口服抗血小板聚集药物及他汀类药物。2020 年 10 月 11 日于我院住院治疗，行单根导管的冠状动脉造影术+PTCA+支架术+IABP 术，症状好转后出院，出院后嘱其规律口服：吲哚布芬片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、沙库巴曲缬沙坦钠片、富马酸比索洛尔。期间因症状有所反复多次住院治疗，好转后出院。出院后多次于我院门诊就诊，予以药物调整治疗。1 周前无明显诱因再次出现胸闷、气短，稍有活动症状加剧，现为求进一步系统治疗，遂来我院就诊，门诊以「冠状动脉性心脏病」收住我科。
目前患者神志清，精神欠振，胸闷、气短不适，时有后背部酸痛，无心前区疼痛，无视物旋转，无恶心呕吐，无黑矇晕厥，咳嗽，咳黄痰，不易咳出，时有颈腰部酸困疼痛、双膝疼痛不适，无肢体偏瘫，无发热，纳食可，夜寐欠安，夜间有时有气憋表现，小便尚可，大便干，近期体重无明显增减。
既往史
既往“高血压病”史20余年，最高血压达180/100mHg，自测血压波动于130-140/80-90mmHg，目前口服沙库巴曲缬沙坦片，早、晚餐后2片；糖尿病病史12年，目前口服达格列净片一日1次一次1片，德古胰岛素晚饭前26U皮下注射，血糖控制欠佳；2016年我院诊断为“急性胰腺炎”；2017年我院诊断为“脑梗死急性期、颈椎病、腰椎间盘突出症、双膝骨性关节炎”；曾多次于我院住院诊断为“慢性胃炎、甲状腺结节、慢性支气管炎”，既往“双下肢动脉粥样硬化、双下肢动脉闭塞样改变”病史7月，否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病史，2009年于新疆自治区人民医院行“阑尾肿瘤切除术”，病理示良性；2011年9月于我院因右眼玻璃体积血行右眼玻璃体切除术，2012年5月于我院行右眼硅油取出术+人工晶体植入术。2019年7月因左踝关节骨质于我院行石膏外固定；无中毒及输血史，无新冠疫苗接种史，其他预防，接种史不详，过敏史：否认。
个人史
出生并生长于陕西榆林，1961年来疆。否认疫区旅居史及疫水接触史，否认发病前14天内有病例报告社区的旅居史，否认发病前14天内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史，否认发病前14天内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者，否认有聚集性发病，否认14天内有疫区旅居史，否认“新冠病毒肺炎”高中风险及国外疫区旅居史。从事退（离）休人员，否认放射线及特殊毒物接触史。无烟酒等嗜好，无治游史。文化程度：初中。
家族史
父母已故（原因不详），有2姐已故（原因不详），有2弟健在，家族中无类似病史，否认有家族性疾病及遗传病史。
入院查体
T：36.7 ℃，P：80 次/分，R：19 次/分，BP：156/70 mmHg，神志清楚，精神不振，慢性病容，颈软，颈静脉无充盈，双肺呼吸音正常，双肺有湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，位置在左第5肋间锁骨中线内0.5厘米，无震颤，无心包摩擦感，相对浊音界正常，心率80次/分，心音正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，无心包摩擦音。
辅助检查
1. 肌钙蛋白T：0.0340 ng/mL；
2. NT-proBNP：4028.00 pg/mL；
3. 心脏彩超：左心增大，节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤样改变，主动脉硬化、瓣钙化并主动脉瓣反流（少量），左心功能减低。
入院诊断
1. 急性心力衰竭
冠状动脉性心脏病
冠状动脉支架植入后
2. 心功能不全
心功能Ⅲ 级
3. 心律失常
频发房性早搏
频发室性早搏
4. 高血压病 3 级（极高危）
5. 2 型糖尿病
6. 糖尿病肾病
7. 慢性胃炎
8. 脑梗死后遗症
9. 慢性支气管炎
诊疗经过
入院后予达格列净片及苯甲酸阿格列汀片控制血糖、托拉塞米利尿、冻干重组人脑利钠肽、左西孟旦注射液及沙库巴曲缬沙坦钠片抗心衰、吲哚布芬片抗血小板聚集、琥珀酸美托洛尔缓释片抗心律失常，降低心肌氧耗、头孢地尼分散片及左氧氟沙星片抗感染等对症治疗。
经治疗后，患者症状较前好转，予以出院。出院时，患者神志清，精神转佳，胸闷气短缓解，喘憋好转，咳嗽咳痰较前明显好转，咳黄痰，量少，纳食可，睡眠转佳，大小便可。
出院诊断
西医诊断：急性心力哀竭
冠状动脉性心脏病
冠状动脉支架植入后状态
心功能不全
心功能Ⅲ级
心律失常
频发房性早搏
频发室性早搏
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
糖尿病肾病
慢性胃炎
脑梗死后遗症
慢性支气管炎
甲状腺结节
颈椎病
腰推问盘突出
双膝骨性关节炎
低蛋白血症
肝囊肿
双下肢动脉粥样硬化
双下肢动脉闭塞样改变
出院医嘱
吲哚布芬片 0.1g 餐后口服 一日 2 次
硫酸氢氯吡格雷片 75mg 早餐后口服 一日 1 次
阿托伐他汀钙片 20mg 睡前口服 一日 1 次
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg 餐后口服 一日 2 次
沙库巴曲缬沙坦钠片 一次 2 粒 一日 2 次
尼可地尔片 5mg 餐后口服 一日 3 次
螺内酯片 20mg 口服 一日 1 次
左氧氟沙星片 0.5g 午餐后口服
头孢地尼分散片 0.1g 一日 3 次
德谷胰岛素注射液 睡前 24U 皮下注射
苯甲酸阿格列汀片 25mg 早餐后口服
达格列净 一次 1 片 一天一次
病例总结
患者因「胸闷气短间作 20 余年，加重 1 周」入院，年龄较高，基础病变较多，入院后予完善相关检查，心脏彩超，颈部血管彩色多普勒超声，肝胆胰脾双肾彩超检查，颅内多普勒血流图，双下肢股动静脉，腘动静脉，胫后动静脉彩超检查，肺部CT高分辨扫描(16排)，头颅MRI平扫，全套肺功能检查，头、颈动脉CTA(双源)+三维重建，肺部CT增强+重建等，诊断该患者“急性心力哀竭、心功能不全、心功能Ⅲ级、高血压病3级（极高危）、糖尿病肾病”等危急重症，经对症治疗后，患者症状较前好转，予以出院。
本病例急救诊疗思路梳理 1. 患者入我科后，予以新活素，螺内酯，胰岛素，阿托伐他订，氯吡格雷，吲哚布芬片，沙库巴曲颉沙坦钠片等对症治疗。 2. 患者神志清，精神差，昨日夜间出现胸闷气短，喘憋，呼吸困难，服药后症状未见好转，后背部酸痛较前改善，咳嗽咳痰较前好转，咳黄痰，不易咳出，纳食可，睡眠差，大小便可。查体：四测平稳，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心律齐，各弧膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：肺部CT增强+重建（双源）意见：1、考虑左肺上叶前段肺脓肿并左侧胸腔少量积液，请结合临床；2、双肺多发渗出，建议治疗后复查；3、右肺尖段小结节并部分钙化，右侧背侧胸膜略增厚；4、心脏增大；主动脉硬化，冠脉走形区条形高密度影；5、肝脏多发囊肿。实验室检查：新冠（患者10混1）：未检出。结核感染T细胞检测：未检出。患者昨日症状加重，呼吸困难喘憋，结合患者症状体征，考虑急性心衰，故予以左西孟旦注射液（2022-04-18）增加心肌收缩力，改善心肌供氧量；继予沙库巴曲缬沙坦钠片控制血压，托拉塞米片利尿，吲哚布芬片防止血栓，达格列净片控制血糖。患者流清涕，已排除新冠，予祖卡木颗粒清热发汗，患者既往糖尿病病史，目前使用胰岛素泵控制血糖，完善全天血糖，请内分泌科调整后期血糖方案，继观。补充西医诊断：普通感冒。 3. 患者神志清，精神差，患者昨日夜间再次出现胸闷气短，喘憋，呼吸困难，服药后症状未见好转，后背部酸痛，纳食可，睡眠差，大小便可。查体：四测平稳，双肺呼吸音粗，双肺可闻及明显湿性罗音，心律齐，各珊膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。患者昨日胸闷气憋再次加重，结合患者症状体征，考虑急性心衰，故予以左西孟旦注射液（2022-04-23）增加心肌收缩力，改善心肌供氧量；继予沙库巴曲缬沙坦钠片控制血压，改善心室重构，继观。 4. 患者存在感染，予以头孢地尼分散片、左氧氟沙星片抗感染治疗。 讨论 1. 该患者为什么会反复出现急性心力衰竭？该如何避免？ 患者高龄，基础病多，心功能较差，长期卧床，抵抗力低下，易诱发心衰加重。此次，患者入院后出现了感冒的情况，进而导致心衰加重，因此对于此类患者日常生活中应注意预防感染，还应注意其他常见可引起心衰的诱因，比如劳力，情绪激动，入量多等。 2. 该患者急性心力衰竭发作时，为什么选用左西孟旦治疗？ 左西孟旦注射液作为钙离子增敏剂，直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必需的心肌纤维蛋白的空间构型得以稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化。同时具有强力的扩血管作用，通过激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使血管扩张，本品主要使外周静脉扩张，使心脏前负荷降低，对治疗心力衰竭有利。当大剂量使用本品时，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌细胞内cAMP浓度增高，发挥额外的正性肌力作用。常用于心力衰竭的治疗。在传统治疗（利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和洋地黄类）疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭（ADHF）的短期治疗中，左西孟旦治疗效果佳。本次治疗中，患者入我科后，予以新活素，螺内酯，沙库巴曲颉沙坦钠片等对症治疗。后续患者存在症状加重，呼吸困难喘憋等情况，结合患者症状体征，考虑急性心衰，故予以左西孟旦注射液增加心肌收缩力，经治疗后症状较前改善，可出院。 专家解析 患者高龄，既往有慢性支气管炎，冠状动脉性心脏病，心功能Ⅲ级,频发房性早搏,频发室性早搏,高血压病3级（极高危）,2型糖尿病,糖尿病肾病,脑梗死后遗症,低蛋白血症，基础病多，一般情况差，抵抗力差，多器官功能不全，极易互相影响，互相加重，对此类患者应密切监测，管理到位，在常规纠正心衰治疗基础上使用左息孟旦可以有效改善症状，改善预后。 总结 对于存在多器官功能不全的患者，治疗过程中需注意多方面管理，尤其是注意预防感染，警惕因感染而进一步诱发或加重心衰。
