【爱悦护心大讲堂】慢性心衰急性加重诊疗病例分析
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★专家介绍★ 加合别克，心血管内科主治医师，擅长冠心病介入诊疗、急慢性心力衰竭救治。 2007年新疆医科大学临床医学院临床医学专业 2008年入心内科工作 2012年开始冠心病介入诊疗 2018年2月至2019年2月在新疆医科大学第一附属医院参加全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目冠心病介入专业为期一年脱产培训并取得相关资质 伊犁州医学会第一届心血管专业委员会委员
病例详情
患者：男性，68岁
主诉
因间断胸闷、胸痛、气短 8 年，加重伴咳嗽、咳痰半月余于 2022 年 03 月 28 日入住我院。
现病史
患者自诉 8 年前突发胸痛不适，位于心前区，呈压榨痒痛，持续 1 小时左右，立即于外院住院治疗，给予对症处理后症状缓解，未行冠脉造影术，院外未再发作胸痛。后逐步出现活动后胸闷、气短不适，活动耐力下降，休息后可缓解，夜间阵发性呼吸困难，症状反复发作。此次半月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰不适，白色泡沫痰，无发热，无受凉史，夜间阵发性呼吸困难，为求诊治于当地医院就诊，2022-03 行冠脉造影术：LM 末端可见 30%～40% 狭窄，远段 60%～70% 狭窄，第一对角支近段 70%～80% 狭窄，LCX 近段闭塞，RCA 近段 80%～90% 狭窄，中段闭塞，LAD 远端向回旋支远段发出侧支循环，右冠圆锥支远端向右冠远段发出侧支循环，欲行血运重建治疗，失败，1 月后请外院专家再次行血运重建治疗，再次失败，建议患者于上级医院行冠脉搭桥治疗。
目前患者反复咳嗽不适，为求进一步诊治今日于我院门诊就诊，门诊以「缺血性心肌病 心力衰竭」收入我科。病程中，患者无头痛、头晕、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无黑矇、晕厥、意识丧失，无端坐呼吸，无咯血、呕血，饮食可，睡眠欠佳，二便可，近期体力较前明显下降。
既往史
既往 2 型糖尿病病史 3 年，目前胰岛素治疗；慢性支气管炎病史。否认病毒性肝炎、肺结核、伤寒、疟疾病史，否认高血压、高血脂病史，否认脑血管疾病史，否认精神病史、地方病史、职业病史。否认外伤、输血、中毒、手术史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史
既往否认烟酒史。
家族史
家族中无早年心脏病猝死史。
入院查体
T：36.3 ℃，P：94 次/分，R：22 次/分，BP：147/98 mmHg，神志清楚，精神欠佳，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心前区无隆起，心界扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，周围血管征（-），腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，双下肢未见明显浮肿。
辅助检查
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
入院诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
慢性心力衰竭
心功能 Ⅲ 级（NYHA 分级）
2. 2型糖尿病
3. 慢性支气管炎
4. 肺部感染（?）
诊疗经过
入院后完善相关检查，NT-proBNP 3674pg/ml（3月28日），当日予以5%葡萄糖注射液20ml＋去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射、呋塞米注射液20mg静脉注射，并联合乳酸米力农注射液标准体重持续泵入36小时（28日-30日），30日、31日继续5%葡萄糖注射液20ml＋去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射、呋塞米注射液20mg静脉注射，31日夜间托拉塞米注射液20mg静脉注射。患者症状缓解欠佳，复查NT-proBNP 3077pg/ml（4月1日），患者临床症状改善不明显，NT-proBNP 下降＜30%，提示效果不满意。于该日加用左西孟旦注射液12.5mg持续泵入24小时增强心肌收缩力，次日患者呼吸困难症状缓解明显，转至普通病区调整，复查NT-proBNP 1998pg/ml（4月4日），NT-proBNP 下降＞30%，临床症状改善。
经治疗后，患者症状较前好转，予以出院。出院时，患者无胸闷气短，无咳嗽咳痰，饮食、入眠可，大小便正常。查体：BP 120/70 mmHg，神志清，精神可，口唇不绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界扩大，心律 72 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。周围血管征（-）。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。
出院诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
缺血性心肌病
慢性心力衰竭急性加重
心律失常
阵发性房性心动过速
完全性右束支传导阻滞
心功能 Ⅲ 级（NYHA 分级）
2. 2型糖尿病
3. 慢性支气管炎
4. 肺部感染（中间肠杆菌）
5. 双侧胸腔积液（中-少量）
6. 胆囊结石伴慢性胆囊炎
出院医嘱
硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 早 1 次
阿托伐他汀钙片 20mg 口服 睡前 1 次
富马酸比索洛尔片 10mg 口服 早 1 次
沙库巴曲缬沙坦钠片 100mg 口服 一日两次
呋塞米片 20mg 口服 早 1 次
螺内酯片 20mg 口服 早 1 次
德谷胰岛素睡前 20U 皮下注射
赖脯胰岛素早 10U 中 10U 晚 10U 皮下注射
恩格列净片 10mg 口服 早 1 次
阿卡波糖胶囊 50mg 口服 一日三次
莫西沙星片 0.4g 口服 一日一次（服用 1 周）
病例总结
患者因「间断胸闷、胸痛、气短 8 年，加重伴咳嗽、咳痰半月余」入院，入院后予完善相关检查，慢性心力衰竭诊断明确，于抗栓、稳斑基础上，予以最优化药物治疗（ARNI+β-阻滞剂+MRA+SGLTi）联合袢利尿剂。据心室率、症状应用洋地黄类正性肌力药物及磷酸二酯酶抑制剂米力农，临床症状及实验室指标改善不明显，加用左西孟旦注射液增强心肌收缩力，症状缓解，实验室指标改善。
本病例急救诊疗思路梳理 1. 患者入我科后， 予以最优化药物治疗（ARNI+β-阻滞剂+MRA+SGLTi）联合袢利尿剂，据心室率、症状应用洋地黄类正性肌力药物及磷酸二酯酶抑制剂。 2. 入院后完善相关检查，NT-proBNP 3674pg/ml（3月28日），当日予以5%葡萄糖注射液20ml＋去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射、呋塞米注射液20mg静脉注射，并联合乳酸米力农注射液标准体重持续泵入36小时（28日-30日），30日、31日继续5%葡萄糖注射液20ml＋去乙酰毛花苷注射液0.2mg静脉注射、呋塞米注射液20mg静脉注射，31日夜间托拉塞米注射液20mg静脉注射，患者症状缓解欠佳，复查NT-proBNP 3077pg/ml（4月1日），患者临床症状改善不明显，NT-proBNP 下降＜30%，提示效果不满意。于该日加用左西孟旦注射液12.5mg持续泵入24小时增强心肌收缩力，次日患者呼吸困难症状缓解明显，转至普通病区调整，复查NT-proBNP 1998pg/ml（4月4日），NT-proBNP 下降＞30%，临床症状改善。 讨论 1. 慢性心力衰竭患者该如何进行治疗和管理？ 减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因及治疗原发病因，使用强心药物即正性肌力药物利尿、利尿剂扩血管、扩管药物。 2. 该患者慢性心衰急性加重时，为什么选用左西孟旦治疗？ 使用米力农疗效不佳，患者症状未得到缓解，故选用钙离子增敏剂左西孟旦基于他不增加心肌耗氧量，不易诱导恶性心律失常，疗效持续一周，对心衰患者有改善预后的用药；间断重复使用左西孟旦能够降低慢性心衰患者的再住院率。 专家解析 患者入院优先以症状改善为主，予以最优化药物治疗联合袢利尿剂，如若患者临床症状改善不明显，NT-proBNP 下降＜30%，优先考虑使用正性肌力药物，例如加用左西孟旦注射液12.5mg持续泵入24小时以增强心肌收缩力。 总结 对于心功能不全患者，特别是EF＜35的，可以考虑入院24小时内启用正性肌力药物治疗，对于心衰患者的症状改善以及远期预后效果明显，同时也能提高医院的周转。
