【爱悦护心大讲堂】肺部感染合并心力衰竭诊疗病例分析
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★专家介绍★ 邹贺，温州市人民医院 心内科 ▪ 温州市三鹰251人才 温州市医坛新秀 ▪ 温州市人民医院优秀青年人才 ▪ 浙江省康复医学会心脏介入与心衰青年委员 ▪ 温州市康复医学会心血管康复专业委员会委员 2020年度《浙江省心血管病高危筛查和综合干预项目》先进个人 2021年《优秀援青专家》 主要研究方向为6分钟步行试验在心肺疾病中的应用，已发表SCI论文9篇，其中以第一作者或通讯作者在《 BMC Pulmonary Medicine》等期刊发表论文6篇，发明专利5项。 主持温州市科技局课题1项，参与省市级课题数项。
病例详情
患者：男性，78岁。
主诉
因「咳嗽咳痰 1 周余，头晕 3 天」于 2022 年 04 月 18 日入住我院。
现病史
患者 1 周余前于家中无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳黄白色痰，不剧，无咯血，无畏寒发热，无头晕头痛，无胸痛心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难等不适，患者未重视，未诊治。3 天前患者于家中摔倒后出现头晕，伴视物旋转，休息后可缓解，无头痛，无发热畏寒，无视物模糊，无胸闷气促，无耳鸣耳聋，无恶心呕吐，无肢体乏力，现为求进一步治疗，遂来我院门诊就诊，收治入院。
患者自发病来，神志清，精神软，睡眠可，胃纳可，小便清长，大便黄软，近期体重无明显增减。
既往史
患者曾多次在我科住院治疗，2022-01-17 出院诊断「心力衰竭 ；扩张型心肌病；心房颤动；肺部感染」。既往 ICD 植入术+腋静脉造影检查，术中成功置入 ICD（St.1231-CD40Q）。有长期用药史：地高辛 0.5 片/次 1 日 1 次；华法林 0.5 片/次 1 日 1 次；托拉塞米片 0.5 片/次 1 日 1 次；螺内酯片 1 片/次 1 日 1 次；呋塞米片 0.5 片/次 1 日 1 次；诺欣妥 25 mg/次 1 日 2 次；比索洛尔 2.5 mg/次 1 日 1 次；曲美他嗪 20 mg/次 1 日 3 次；切诺 1 片/次 1 日 1 次。否认高血压、糖尿病、肾病史、肝病史。否认传染病史。否认输血史。预防接种随当地进行。
个人史
患者无饮酒史，吸烟 30+ 年，每日 20 支，已戒烟 5 年。
家族史
否认家族史。
入院查体
T：36.5 ℃，P：46 次/分，R：18 次/分，BP：98/46 mmHg，神志清，精神软，颈软，颈静脉无充盈，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音尚清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无凹陷性水肿，四肢肌力 5 级，双侧病理征未引出。
辅助检查
1. NT-ProBNP：6550 pg/mL。
2. 血气分析：酸碱度 7.432；二氧化碳分压 40.9 mmHg；氧分压 75.0 mmHg；实际碳酸氢根浓度 27.0 mmol/L；标准碳酸氢根浓度 27 mmol/L；钾 3.0 mmol/L。
3. 血常规+CRP：白细胞计数 4.9*109/L；血红蛋白 113 g/L；血小板计数 126*109/L；C-反应蛋白 63.9 mg/L。
4. 凝血四项：凝血酶原时间 18.4 s；国际标准化比值 1.66；D-二聚体 0.36 mg/L。
5. 常规心电图：心房颤动；室性早搏；ST 段、T 波改变；心室起搏心律，起搏器起搏与感知功能未见明显异常；
6. 其他：总胆红素 31.9 μmol/L；谷丙转氨酶 14 U/L；白蛋白 38.4 g/L；钾 3.1 mmol/L；钠 141 mmol/L；氯 103 mmol/L；钙 2.04 mmol/L；尿素 7.44 mmol/L；肌酐 52 μmol/L。
入院诊断
1. 心力衰竭
2. 肺部感染
3. 扩张型心肌病
4. 心房颤动
诊疗经过
入院后完善相关检查，予注射用头孢西丁钠抗感染；左西孟旦针微泵、地高辛片强心；华法林抗凝；比索洛尔片控制心室率；呋塞米片、螺内酯片、托拉塞米片利尿；曲美他嗪片改善循环；沙库巴曲缬沙坦钠片改善左室重构；予以雾化、止咳化痰、改善头晕、补钾等对症治疗。
现患者病情好转，偶有咳嗽咳痰，无诉明显头晕，神志清，精神可，要求出院。
出院诊断
1. 心力衰竭
2. 扩张型心肌病
3. 心房颤动
4. 肺部感染
5. 腔隙性脑梗死
6. 局限性肺气肿
病例总结
患者因「咳嗽咳痰 1 周余，头晕 3 天」入院，既往曾在我院多次住院治疗，年龄偏大，心脏起搏器植入术后，入院后予完善相关检查，「心力衰竭」诊断明确，患者基础心功能差，扩张性心肌病病史，此次住院考虑肺部感染诱发心衰。
本病例急救诊疗思路梳理 1. 患者入我科后，经检查发现肺部感染革兰氏阴性菌，予以注射用头孢西丁钠抗感染。 2. 考虑患者有咳嗽咳痰、头晕等不适症状，予以雾化、止咳化痰、改善头晕、补钾等对症治疗。 3. 患者为心脏起搏器植入术后，心衰症状反复，予以左西孟旦针微泵、地高辛片强心；华法林抗凝；比索洛尔片控制心室率；呋塞米片、螺内酯片、托拉塞米片利尿；曲美他嗪片改善循环；沙库巴曲缬沙坦钠片改善左室重构。 讨论 该患者发生心力衰竭，为什么选用左西孟旦治疗？ 左西孟旦相对而言是一种比较新型的治疗心衰的药物，为钙离子的增敏剂，它主要与心肌细胞上的肌钙蛋白c结合，增强心肌的收缩力，同时有扩张冠状动脉和外周血管的作用。它还可以改善心肌的功能，减轻缺血，并且纠正血流动力学的紊乱。 专家解析 这个患者为肺部感染诱发心衰，积极控制感染，治疗诱因。同时抗心衰治疗，包括常规强心利尿扩血管治疗，左西孟旦对此病人效果好，改善患者症状显著。 总结 对于这种心功能差建议尽早应用左西孟旦针，此药可以改善患者的血流动力学，同时减少住院周期和降低死亡率。
