【爱悦护心大讲堂】急性心肌梗死急救诊疗病例分析
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★专家介绍★ 潘立峰，山东省第二人民医院心内科 副主任医师 医学硕土 ▪ 山东省健康管理协会第二届心血管健康管理分会委员 ▪ 山东省健康管理协会心电学专业委员会委员 ▪ 山东省老年医学研究会心系疾病专业委员会委员 优势擅长：从事临床工作10余年，积累了丰富的临床工作经验，擅长高血压，心力衰竭，心律失常及心内科急危重症处理，尤其是在冠心病、急性心肌梗死介入治疗方面有丰富的经验。 国内外核心期刊发表论文5篇，SCI收录第一作者或通讯作者文章1篇
病例详情
女患，60岁。
主诉
因「发作性心前区疼痛 3 天，加重 1 小时」于 2022 年 6 月 26 日入住我院。
现病史
患者于入院前 3 天无明显原因及诱因出现心前区疼痛，自述为压榨样疼痛，无胸闷，无心慌，无呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识不清及肢体活动不灵，每次持续约 10 余分钟，自服「复方丹参滴丸」效果一般。
患者入院前 1 天心前区疼痛症状加重，伴胸闷，大汗，无心慌，无呼吸困难，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，持续约 10 余分钟自行缓解，往我院就诊，心电图示 ST 段改变，诊断为「不稳定性心绞痛」，建议入院治疗，患者及家属要求择日入院。
1 小时前患者再次出现心前区疼痛，伴胸闷，大汗，恶心、呕吐，急查心电图示 V2、V3、V4 导联 ST 段明显抬高，诊断为「急性心肌梗死」，与患者沟通后行急诊介入治疗。冠脉造影示 LAD 自近中段 100% 闭塞，植入冠脉支架 2 枚，手术过程顺利，患者胸痛症状明显减轻，复查心电图示 V2、V3、V4 导联 ST 段抬高明显回落，安返病房强化药物治疗。
患者自发病来，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常。
既往史
既往体健。
否认脑梗死、糖尿病、慢性支气管炎、哮喘等慢性病病史；无肝炎、结合病史；无重大外伤、手术史；无输血史；无药物及食物过敏史；预防接种随当地进行；无相关新冠流行病学史。
个人史
吸烟史 20 余年，约 10 支/日，已戒烟 2 年，偶有饮酒史。
家族史
父亲有「心脏病」病史，70 多岁时因「脑梗死」 去世，母亲 60 多岁因「胆管癌」去世，兄弟姐妹 7 人，均有「高血压病」。否认家族重大传染病及其他遗传性疾病史。
入院查体
T：36.5 ℃，P：56 次/分，R：20 次/分，BP：134/92 mmHg，神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，约 3.5 mm，对光反射灵敏。自主体位，痛苦貌，颈软。双肺可闻及湿性啰音，心音正常，心律齐，未闻及瓣膜杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。
辅助检查
心电图：V2、V3、V4 导联 ST 段明显抬高。
入院诊断
1.急诊心肌梗死（心功能 Ⅲ 级，Killip分级）
2.高血压病 2 级
诊疗计划
1.急诊介入治疗
2.予抗血小板、抗凝、调脂、活血化瘀、营养心肌、护胃等对症治疗
3.其他：下病危，完善相关检查，一级护理，低盐低脂饮食，监测血压、心率
急诊介入治疗
1.冠脉造影：LAD 自近中段 100% 闭塞，血流 TIMI 0 级，D血流 TIMI 3 级；LCX中段局限性病变，狭窄 90%，血流 TIMI 3 级
2.于 LAD 植入冠脉支架 2 枚
3.术中血压 130/70 mmHg，术后复查心电图 ST 段太高明显回落，予替罗非班抗凝
手术过程顺利，术后安返病房进一步治疗。
结构性心脏病科治疗
2022-06-27
1.查体：心率 56 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音。
2.血常规：白细胞 10.65*109/L，中性粒细胞计数 7.74*109/L
3.心肌酶谱：肌红蛋白 147.00 ng/mL，肌钙蛋白 I＞50.000 ng/mL，肌酸激酶同工酶 68.80 ng/mL
4.其他：氨基末端B型利钠肽前体：2256.770 pg/mL，总胆红素 24.4 μmmol/L，间接胆红素 17.9 μmmol/L，天门冬氨酸氨基转移酶 169 U/L，总胆固醇 6.96 mmol/L，低密度胆固醇 4.56 mmol/L
予加用依折麦布降脂，继续予抗血小板、抗凝、抗心衰、活血化瘀、营养心肌等药物治疗。
2022-06-28
查体：心率 100 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音
予伊伐布雷定控制心室率，左西孟旦抗心衰，托拉塞米利尿。
2022-06-29
1.查体：心率 70 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音
2.辅助检查：肌钙蛋白 I 14.26 ng/mL，氨基末端B型利钠肽前体：2469.190 pg/mL，白蛋白 31.4 g/L，丙氨酸氨基转移酶 22U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 61 U/L，葡萄糖 6.26 mmol/L，低密度胆固醇 3.36 mmol/L
予加用他汀降脂稳定斑块。
2022-07-02
查体：心率 70 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音
予停用伊伐布雷定，改用倍他乐克缓释片控制心室率。
2022-07-05
1.查体：心率 60 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音
2.辅助检查：肌钙蛋白 I 0.72 ng/mL，氨基末端B型利钠肽前体：1545.904 pg/mL
3.颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化并斑块并右侧斑块形成
4.心脏彩超：右室前间壁心肌梗死
2022-07-08
1.查体：心率 60 次/分，心律齐，未闻及瓣膜杂音
2.辅助检查：肌钙蛋白 I 0.10 ng/mL，氨基末端B型利钠肽前体：1814.338 pg/mL
患者症状较前好转，明日出院。
出院诊断
1.急诊心肌梗死（心功能 Ⅲ 级，Killip分级）
2.高血压病 2 级
3.心律失常（室性心动过速）
4.高脂血症
5.肝功能不全
6.低蛋白血症
出院时情况
患者未诉胸闷气促、未诉其他不适，一般情况可。
查体：血压 113/76 mmHg，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心率 60 次/分，律齐，无杂音。腹平软，无腹部压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
出院医嘱
阿司匹林肠溶片 100 mg Qd
替格瑞洛片 90 mg Bid
螺内酯片 20mg Qd
呋塞米片 20mg Qd
依折麦布片 10 mg Qd
瑞舒伐他汀钙片 10 mg QN
琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg Qd
雷贝拉唑钠肠溶片 10 mg Qd
芪苈强心胶囊 1.2 g Tid
病例总结
1.患者初次胸痛发作时，自行服药，效果一般，后再次加重，严重影响心肺功能
2.患者冠脉造影示 LAD 近中段 100% 阻塞，及时行介入治疗，开通血管
本病例急救诊疗思路梳理 1.患者急性心肌梗死诊断明确，入院后及时予以介入治疗，开通血管 2.有急性左心衰的迹象，入院后与左西孟旦、伊伐布雷定等抗心衰治疗 讨论 1. 患者心前区疼痛，是否可以择日入院治疗，其可怕的后果是什么？ 具有心前区疼痛症状的患者应及时往心内科就诊，完善化验/影像等检查，如辅助检查支持不稳定型心绞痛，或者具有典型心绞痛症状的患者应立即入院治疗，一旦病情加重就会进展为急性心肌梗塞，即便立即开展介入或者溶栓治疗，仍会造成部分心肌细胞不可避免的死亡，甚至出现心功能下降/恶性心律失常等并发症，最终导致患者预后差甚至临床死亡。 2. 急性心梗合并心衰时，该如何进行药物治疗？ 心梗的药物治疗双抗血小板阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛，他汀类药物稳定斑块，质子泵抑制剂保护胃黏膜。 心力衰竭的药物治疗包括:利尿剂，β受体阻断剂，血管紧张素转换酶受体抑制剂及血管紧张素转换酶抑制剂，洋地黄制剂等强心剂，以及新型纠正心功能的药物。利尿剂常用呋塞米，氢氯噻嗪，托拉塞米等。β受体阻断剂常用琥珀酸美托洛尔缓释片，应于血压心率条件允许的情况下今早开始应用。ACEI和ARB类药物，目前首先诺信托。洋地黄制剂包括西地兰，地高辛等，应注意的急性心梗24小时内是禁用的。新型药物包括左西孟旦等，增加心排量的同时不明显增加心肌好氧量，扩张血管，包括体循环/肺循环/增加冠脉血流和肾脏入球小动脉血流，改善肾功能。 专家解析 患者入院心电图可见 V2-V4 导联 ST 弓背抬高，冠脉造影示前降支闭塞，均可预见到心力衰竭的出现，术后可给予更为积极的抗心衰治疗；患者若为III aVF 导联 ST 抬高，右冠闭塞，术后择应给予必要的补液等改善右心功能的治疗。 急性心肌梗死合并心衰的治疗策略 首先依据心衰的严重程度分为两种治疗策略，一心衰程度较轻，能够耐受平卧体位的，积极进行急诊介入治疗,(因为介入技术的成熟,溶栓治疗基本不被采用)术后进行抗心衰治疗。 二心衰程度较重，患者已经出现明显心衰症状，甚至端坐呼吸，应先行抗心衰治疗，心衰控制后再行介入治疗 病历的特点及急救诊疗方案 患者入院时心梗时间较短，尚示无明显的心衰症状，符合急诊血运重建的指征，给予了及时的介入治疗。术中可见前降支闭塞，故可以预见到术后心衰的发生，给予积极药物抗心衰治疗。 总结 在门急诊的工作中，应严格把握入院治疗的指征，与患者及家属充分沟通，告知病情增加患者的依从性。
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