【爱悦护心大讲堂】经皮冠状动脉介入（PCI）术后诊疗病例分析
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★专家介绍★ 罗静，医学硕士，西南医科大学附属医院心血管内科医师 专注于冠心病、心律失常、心力衰竭、高血压等多病种诊疗及管理 科研方向：肿瘤心脏病学的基础与临床研究 主持/参与国家自然科学基金青年基金1项，四川省级课题2项，泸州市级1项，校级课题2项，院级课题1项。 近三年来以第一作者/通讯作者发表SCI论文3篇，单篇最高影响因子9.6分，核心期刊1篇。
病例详情
患者：男性，46 岁。
主诉
因「胸痛 5 年余，再发 3 年余，加重 12 小时」于 2022 年 09 月 05 日入住我院。
现病史
入院前 5 余年患者无明显诱因出现左侧胸痛，疼痛性质及持续时间不详，伴大汗淋漓，无明显咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，患者急到外院就诊，完善相关检查提示「急性心肌梗死」急转入我院，但因合并消化道出血未行 PCI 术，经保守治疗后出院，予以不详药物继续治疗，患者自诉症状缓解明显未再胸痛，并于出院后半余年患者自行停药。3 余年前患者活动后偶有出现左侧胸痛，患者自行含服硝酸甘油后感症状好转，未正规检查及治疗，10 余月前患者感胸痛较前频繁，仍自行服用硝酸甘油对症治疗，未正规检查及治疗。
12 小时前患者无明显诱因感左胸壁闷痛不适，伴左上肢麻木，感头晕、双下肢乏力，偶感咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，无晕厥、呼吸困难、咯血、痰中带血、咳粉红色泡沫痰、双下肢水肿等，自行服用硝酸甘油后感症状缓解不明显，遂于外院就诊，完善心电图及心肌酶（未见检查报告，具体不详）提示「心肌梗死」，并转入我院急诊，予以「阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 40 mg」嚼服后送入导管室行造影及 PCI 术，造影结果如下：①LM 未见明显狭窄，前向血流 TIMI 3 级；②LAD 近中段节段性、弥漫性狭窄，最重处狭窄约 90%，前向血流 TIMI 3 级。D1 开口段弥漫性狭窄约 90%、近段闭塞，前向血流 TIMI 0 级。LAD 向 RCA 远段提供侧枝循环；③LCX 近段闭塞，前向血流 TIMI 0 级，可见桥侧枝供应中远段；④RCA 近段闭塞，前向血流 TIMI 0 级，可见桥侧枝供应中远段，并于 LAD 植入支架，术后入我科病房。患者自发病以来，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常。
既往史
患者 30 余年前曾患黄疸型肝炎，自诉已治愈；11 余年前曾患胃血管畸形、胃出血，行手术治疗（具体不详）；否认高血压史；否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认结核、疟疾病史，预防接种史不详，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
个人史
吸烟史 20 余年，20～30 支/天；饮酒史 20 余年，白酒 2～3 两/天，近 4 月偶有少量饮酒。
家族史
父母均健在，否认与患者类似疾病，否认家族性遗传病史。
入院查体
T：37 ℃，P：87 次/分，R：20 次/分，BP：127/87 mmHg，神志清，精神可，自主体位，双肺呼吸音清晰，无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心音低，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
1. 心电图：窦性心律；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联病理性 Q 波、ST 段压低；ST-T 改变。
2. 实验室检查：NT-proBNP 5727 pg/mL，CK-MB 57.08 ng/mL，cTnT 0.735 ng/mL，Myo 78.67 ng/mL，WBC 10.51*109/L，NEU 7.48*109/L，MONO 0.61*109/L，AST 52.8 U/L，K 3.41 mmol/L，Cl 111.2 mmol/L，AG 6.77 mmol/L，D-Di 0.57 ug/mL。
入院诊断
1. 急性冠脉综合征
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
3. 缺血性心肌病
4. 应激性胃炎
5. 低钾血症
诊疗经过
入院后完善相关检查，予以抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抑酸护胃、维持电解质平衡、抗心衰等对症治疗。
2022-09-06
胸部平扫：左心室明显增大，左心房稍增大；肺动脉干稍增粗；左冠状动脉壁少许钙化；双肺上叶胸膜下少许肺大疱；脾脏形态失常，边缘呈波浪状。
2022-09-08
心脏彩超+EF：左心增大；左室壁运动减低、不协调；左室舒张功能减低。RVOT 28 mm，AOd 30 mm，LA 41*43*38 mm，AAO 27 mm，LVDd 74 mm，LVDs 65 mm，IVS 8 mm，LVPW 8 mm，MPA 21 mm，RV 20 mm，RA 40*34 mm，EF 24%。
2022-09-09
行二期 PCI 术，于 RCA 近中远段病变处植入冠脉支架，临时加用左西孟旦注射液静脉泵入。
2022-09-12
1. 心脏损伤标志物：NT-proBNP 324.2 pg/mL；CK-MB 3.572 ng/mL，cTnT 0.124 ng/mL，Myo 27.4 ng/mL。
2. 血脂+肝功+电解质：ALT 72.2 U/L，AST 65.8 U/L，TC 6.07 mmol/L，LDL-C 4.78 mmol/L。
予加用保肝药对症治疗。
2022-09-13
患者胸痛缓解，病情相对平稳，要求出院。查体：生命体征平稳，神清，精神可，双肺呼吸音清晰，无明显干湿性啰音，心前区无异常隆起，心浊音界向左下扩大，心律整齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，腹平软，无明显压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。
出院诊断
1. 急性非 ST 段抬高型心肌梗死
2. 急性冠脉综合征
3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
4. 缺血性心肌病
5. 急性心力衰竭
6. 心功能 Ⅲ 级（NYHA 分级）
7. 高脂血症
8. 应激性胃炎
9. 低钾血症
10. 睡眠障碍
11. 焦虑状态
12. 使用烟草引起的依赖综合征
13. 肝功能不全
病例总结
患者因「胸痛 5 年余，再发 3 年余，加重 12 小时」入院，入院后予完善相关检查，急诊行PCI术，术中见：①LM未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。②LAD近中段节段性、弥漫性狭窄，最重处狭窄约90%，前向血流TIMI3级。D1开口段弥漫性狭窄约90%、近段闭塞，前向血流TINIO级。LAD向RCA远段提供侧枝循环。③Lcx近段闭塞，前向血流TINIO级，可见桥侧枝供应中远段。④RCA近段闭塞，前向血流IIMTO级，可见桥侧枝供应中远段。患者血管病变明确，且完善胸部CT及心脏超声均提示心脏明确增大，完善NT-ProBNP示5727pg/ml。急性心肌梗死后急性心衰诊断明确。
本病例急救诊疗思路梳理 1. 患者入我院后，经检查提示心肌梗死，急诊予以「阿司匹林 、氯吡格雷 、阿托伐他汀」嚼服，并行 PCI 术，于 LAD 植入支架。 2. 患者入我科后，急性心肌梗死、急性冠脉综合征、急性心衰诊断明确，予以低分子肝素抗凝、吲哚布芬+替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、托拉塞米+螺内酯利尿、左西孟旦强心、抑酸护胃、维持电解质平衡、等对症治疗。 3. 患者住院第 4 天，行二期 PCI 术，于 RCA 近中远段病变处植入冠脉支架，临时加用左西孟旦注射液静脉泵入。继续予以予以低分子肝素抗凝、吲哚布芬+替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、托拉塞米+螺内酯利尿、对症等治疗后，患者症状逐步好转后出院。 讨论 1.该患者出现急性心衰的原因是什么？ 患者出现心功能不全最主要的原因系严重冠脉病变、狭窄及闭塞，考虑缺血性心肌病明确。 2. 该患者行二期 PCI 术后，为什么临时加用左西孟旦治疗？ 考虑患者稍微活动后即感呼吸困难，心脏大，低EF值，NT-ProBNP增高，急性心力衰竭诊断明确，且结合患者冠脉严重病变，考虑左西孟旦能增加心肌收缩力同时改善冠脉血流动力学，双管齐下，故使用该药强心治疗。 专家解析 该病例诊断明确，治疗方案准确及时！针对大心脏、低EF值患者病因搜索积极完善冠脉造影及冠脉支架植入，尽快解除冠脉狭窄，开通血运重建。同时患者在治疗过程中出现心衰症状控制不佳，加用强心剂方案也符合用药指征，最终患者诊治疗效尚佳，与诊治决策有密切关系。 总结 1. 大心脏、低EF值患者的病因搜索应积极，完善冠脉造影，若血管病变严重应积极进行血运重建，若造影结果提示心脏增大与血管狭窄不相符，建议进一步可完善心脏核磁共振明确病因，大心脏患者应积极明确病因，病因明确者应积极对因治疗； 2. 心力衰竭患者何时该积极使用正性肌力药物： 1）低心排心力衰竭患者 2）患者有充足血容量，但患者血压仍低的心力衰竭患者 3）经可纠正的心力衰竭病因纠正后，患者血压仍低 4）缺乏可行的治疗选择
